Заявка на обучение
(физическое лицо)
поля, помеченные звездочками обязательны к заполнению
 
Ф.И.О Слушателя(полностью)*

Название выбранного курса, семинара (полностью)*
E-mail*

Мобильный телефон*

Форма обучения*


Способ оплаты*

Контактный телефон (с указанием кода города)*

Контактный факс (с указанием кода города)*

Требуется ли бронирование номера в гостинице (очная форма)*

Источник информации о данном мероприятии*



Желаете ли Вы быть в курсе об актуальных для Вас учебных мероприятиях ИРДПО*

Населенный пункт*

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)*
Адрес по прописке (с указанием индекса)*
Адрес по регистрации (с указанием индекса)*
Укажите, на какой почтовый адрес (Ф.И.О., название, адрес, индекс) направлять документы*
Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить (пожалуйста, укажите Вашу специальность, должность)
Дата заполнения заявки* Выбрать дату в календаре

ПОЛИТИКА В ОТНОШЕНИИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

E-mail: ipkipp36@yandex.ru

Телефон: 89103489281

vk odnoklassnik

Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки © C 2017 года