| Ф.И.О Слушателя(полностью)* |
|
| Название выбранного курса, семинара (полностью)* |
|
| E-mail* |
|
| Мобильный телефон* |
|
| Форма обучения* |
|
| Способ оплаты* |
|
| Контактный телефон (с указанием кода города)* |
|
| Контактный факс (с указанием кода города)* |
|
| Требуется ли бронирование номера в гостинице (очная форма)* |
|
| Источник информации о данном мероприятии* |
|
| Желаете ли Вы быть в курсе об актуальных для Вас учебных мероприятиях ИРДПО* |
|
| Населенный пункт* |
|
| Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)* |
|
| Адрес по прописке (с указанием индекса)* |
|
| Адрес по регистрации (с указанием индекса)* |
|
| Укажите, на какой почтовый адрес (Ф.И.О., название, адрес, индекс) направлять документы* |
|
| Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить (пожалуйста, укажите Вашу специальность, должность) |
|
| Дата заполнения заявки* |
|
