Ф.И.О Слушателя(полностью)* |
|
Название выбранного курса, семинара (полностью)* |
|
Количество слушателей (цифрами)* |
|
Должность слушателя* |
|
E-mail* |
|
Мобильный телефон* |
|
Данные на других слушателей (если их количество больше 1) в формате: Ф.И.О, e-mail, мобильный телефон |
|
Форма обучения* |
|
Способ оплаты* |
|
Контактный телефон (с указанием кода города)* |
|
Контактный факс (с указанием кода города)* |
|
Требуется ли бронирование номера в гостинице (очная форма)* |
|
Источник информации о данном мероприятии* |
|
Желаете ли Вы быть в курсе об актуальных для Вас учебных мероприятиях ИРДПО* |
|
Полное название организации-заявителя* |
|
Краткое название организации* |
|
Ф.И.О руководителя организации (полностью)* |
|
Должность руководителя организации (полностью)* |
|
Город* |
|
Юридический адрес* |
|
Почтовый адрес* |
|
Сайт организации |
|
E-mail организации* |
|
ИНН организации (цифрами)* |
|
КПП организации (цифрами)* |
|
Название банка* |
|
Город банка* |
|
Счет организации (цифрами)* |
|
БИК (цифрами)* |
|
Укажите, на какой почтовый адрес (Ф.И.О., название, адрес, индекс) направлять документы* |
|
Дополнительная информация, которую Вы считаете Вы считаете нужным сообщить (пожайлуста, укажите Вашу должность) |
|
Дата заполнения заявки* |
|